胎位異常的診斷和處理方式
胎位異常的診斷和處理方式
最常見的異常胎位為臀位及枕后位,橫位及顏面位較少見。原因不甚明確,可能與以下有關(guān):1、胎頭入盆受阻,如頭盆不稱及前置胎盤等;2、胎兒活動(dòng)范圍增大,如羊水過多,經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、雙胎及早產(chǎn)兒等;3、子宮畸形。
能引起難產(chǎn)的胎兒因素,包括巨大胎兒、胎兒畸形。
一、臀位
臀位產(chǎn)約占分娩總數(shù)的4%,由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出,常發(fā)生困難,胎嬰兒易窒息死亡,臀位產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。
1、診斷
在宮底可觸及圓而硬的胎頭,在恥骨聯(lián)合上區(qū)則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀,胎心音平臍或在臍上方。肛門或陰道檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀,有時(shí)可觸及下肢。用超聲檢查可明確診斷。
2、分娩機(jī)轉(zhuǎn)
胎兒的娩出與頭位基本上相同,僅次序顛倒而已,臀部先出,胎頭最后娩出。為便于理解,以骶左前為例,將臀、肩及頭的娩出經(jīng)過。
1)臀的娩出 胎臀以較寬的股骨粗隆間徑沿骨盆入口較長的左斜徑或橫徑入盆,下降達(dá)盆底后,前髖(左髖)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方,使股骨粗隆間徑與較長的骨盆出口前后徑一致,骶部于是向著母體的左方,胎體側(cè)屈,后髖(右髖)先娩出,前髖繼之,然后兩下肢娩出。
2)上肢與肩的娩出 臀娩出后,胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn),使較寬的雙肩峰間徑沿骨盆入口的左斜徑或橫徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過程中,胎背又向著母體左方轉(zhuǎn)回,使雙肩峰間徑與骨盆入口的前后徑一致。右上肢及后肩多先娩出,繼之以左上肢及前肩娩出。
3)頭的娩出 肩娩出后,兒頭先是以其前后徑沿骨盆入口的右斜徑或橫徑入盆,而后兒枕向前旋轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方,隨后頦、面、額相繼自會(huì)陰部產(chǎn)出,最后枕部從恥骨聯(lián)合下方滑出。
3、處理
1)妊娠28周以前臀位多能自行轉(zhuǎn)成頭位,可不予處理。28周以后,應(yīng)設(shè)法糾正??稍囅バ嘏P位,早晚各一次,每次15分鐘,使胎臀離開骨盆腔,有助于自然轉(zhuǎn)正,或艾灸至陰穴,早晚各一次,每次20分鐘。一周后復(fù)查。也可用激光照射至陰穴,左右兩側(cè)各照射10分鐘,每天一次,7次為一療程,有良好效果。腹壁較松子宮壁不太敏感者,可試外倒轉(zhuǎn)術(shù),將臀位轉(zhuǎn)為頭位。倒轉(zhuǎn)時(shí)切勿用力過猛,亦不宜勉強(qiáng)進(jìn)行,以免造成胎盤早剝。倒轉(zhuǎn)前后均應(yīng)仔細(xì)聽胎心音。
2)臀位分娩的關(guān)鍵在于胎頭能否順利娩出,兒頭娩出的難易,與胎兒與骨盆的大小以及與宮頸是否完全擴(kuò)張有直接關(guān)系。對疑有頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦屢有難產(chǎn)史者,均應(yīng)仔細(xì)檢查骨盆及胎兒的大小,常規(guī)作B超以進(jìn)一步判斷胎兒大小,排除胎兒畸形。未發(fā)現(xiàn)異常者,可從陰道分娩,如有骨盆狹窄或相對頭盆不稱(估計(jì)胎兒體重≥3500gm),或足先露、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂者,以剖宮取胎為宜。
待產(chǎn)時(shí)應(yīng)耐心等待,作好產(chǎn)婦的思想工作,以解除顧慮,少作肛查,以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音,尤其在破膜時(shí),應(yīng)立即聽胎心音,并檢查有無臍帶脫垂。
臀位陰道分娩,有自然娩出、臀位助產(chǎn)及臀位牽引等三種方式。自然分娩系胎兒自行娩出;臀位助產(chǎn)系胎臀及胎足自行娩出后,胎肩及胎頭由助產(chǎn)者牽出;臀位牽引系胎兒全部由助產(chǎn)者牽引娩出,為手術(shù)的一種,應(yīng)有一定適應(yīng)癥。后者對胎兒威脅較大。
臀位接產(chǎn)的關(guān)鍵在于兒頭的順利娩出,而兒頭的順利娩出有賴于產(chǎn)道,特別是宮頸是否充分?jǐn)U張。因此當(dāng)胎膜破裂后,兒臀或兒足出現(xiàn)于陰道口時(shí),用一消毒巾蓋住,每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出。目的是使產(chǎn)道充分?jǐn)U張。“堵”時(shí)用力要適當(dāng),忌用暴力,直到胎臀顯露于陰道口,或檢查宮口確已開全為止。“堵”的時(shí)間一般需30分鐘~1小時(shí),初產(chǎn)婦有時(shí)需堵2~3小時(shí)。
4、助產(chǎn)方法
1)盤腿臀位和足位助產(chǎn)法
經(jīng)過“堵”,足位最后將成為盤腿臀位。當(dāng)胎兒自行娩出至臀部時(shí),接產(chǎn)者以雙手握住胎臀,拇指放在胎兒骶部,四指圍繞髖部,一面輕輕向下牽引,一面將胎背引向前方,以助胎肩循骨盆入口的斜徑或橫徑入盆。當(dāng)臍部娩出時(shí),應(yīng)將臍帶向下牽出,以免因繃得過緊而影響胎兒娩出或發(fā)生臍帶斷裂。然后再將胎背轉(zhuǎn)向側(cè)方,邊轉(zhuǎn)邊向下牽引,使雙肩峰間徑與骨盆出口前后一致。當(dāng)前肩達(dá)恥骨聯(lián)合下方時(shí),可將胎身上舉,使后臂及后肩先娩出,再放低胎身,娩出前臂及前肩。雙肩娩出后,將胎背再向前方旋轉(zhuǎn),使胎兒跨伏于接產(chǎn)者左前臂(或右前臂)上,將食指伸入兒口內(nèi)(或?qū)⑹?、中二指分置兒鼻兩?cè)面頰部),以保持兒頭俯屈,指尖應(yīng)頂向上腭,切勿鉤住下頜牽拉,以免造成下頜骨脫臼或軟組織創(chuàng)傷。術(shù)者以另一手食、中二指分置兒頸兩旁,鉤住兒肩向下(向地面方向)緩緩牽引,另由助手在宮底施壓,助兒頭進(jìn)入骨盆腔。同時(shí),助手應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰以免娩頭時(shí)造成會(huì)陰裂傷,每階段要求產(chǎn)婦能很好配合,完全放松,以利兒頭入盆。當(dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方時(shí),即將兒身上舉,使兒頭的頦、面、額及頂部相繼自會(huì)陰部娩出。
為了防止胎兒發(fā)生嚴(yán)重窒息,在臍部娩出后,應(yīng)爭取在8分鐘內(nèi)娩出胎兒。但應(yīng)避免因過于緊張而操作粗暴,傷害胎兒。
2)伸腿臀位助產(chǎn)法
兒臀娩出時(shí),接產(chǎn)者用雙手四指放在胎兒骶部,拇指壓住胎兒大腿,緊靠產(chǎn)婦外陰部。隨胎體的娩出,可略將兒臀上舉,雙手仍緊靠外陰部,使兒腿伸直不脫出,以壓住交叉于胸前的雙臂,使其不能上舉,同時(shí),由于胎兒的胸廓、雙臂加上雙腿的總?cè)莘e較兒頭容積為大,因而可使軟產(chǎn)道得到充分?jǐn)U張,有利于兒頭的順利娩出。
在兒體娩出過程中;應(yīng)將兒背漸向左方旋轉(zhuǎn),使前肩達(dá)恥骨聯(lián)合下,再按前法娩出雙肩及兒頭。
二、枕后位
枕后位約占頂先露的25%,多發(fā)生于骨盆有輕度狹窄的情況下。此類骨盆的入口前半部可能稍狹窄,影響枕前位兒頭的下降、銜接,而后半部則較寬,故胎枕多轉(zhuǎn)向后方入盆,如宮縮良好,約90%以上將轉(zhuǎn)成枕前位娩出,約5%不能轉(zhuǎn)為前位而成為“持續(xù)性枕后位”,最后轉(zhuǎn)成“正枕后位”娩出。
1、診斷
產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)者,無臨床意義,因多數(shù)能轉(zhuǎn)成枕前位,但臨產(chǎn)后兒頭已銜接而為枕后位者,將影響產(chǎn)程進(jìn)展,應(yīng)予重視。
枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體,胎背在腹部一側(cè),位置較靠后,胎心音在腹部側(cè)方略遙遠(yuǎn)。臨床上,依靠腹部觸診常不易確診,必要時(shí)可經(jīng)陰道檢查或B超檢查確診。
陰道檢查可發(fā)現(xiàn)兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致,前囪在其前端,后囪在后。若矢狀縫不易辨認(rèn),可依胎兒耳輪所指的方向來辨別。
2、分娩經(jīng)過
90%以上在強(qiáng)有力的宮縮推動(dòng)下,將轉(zhuǎn)為枕前位娩出。由于枕后位頭的前俯屈較枕前位差,故兒頭將以周徑較大的枕額徑平面通過產(chǎn)道,且胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)費(fèi)時(shí),加上骨盆也可能相對狹窄,故產(chǎn)程多延長,胎頭銜接較晚,常有肛門下墜排便感及出現(xiàn)水腫。
少數(shù)不能轉(zhuǎn)至前位者,可出現(xiàn)下列情況:
1)深橫阻滯 因產(chǎn)力不足或骨盆中段狹窄,胎枕前轉(zhuǎn)45°即停滯,成枕橫位,稱“深橫阻滯”。除非胎兒小,否則無法自產(chǎn),須手術(shù)助產(chǎn)。
2)正枕后位 胎枕向后轉(zhuǎn)45°,正對骶凹。陣縮強(qiáng),胎兒較小者,可自產(chǎn),否則需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。由于胎頭降入盆底時(shí),肩及背部緊隨而下,充塞盆腔,使軟產(chǎn)道極度擴(kuò)張,加上胎頭又不能很好俯屈,致娩出困難,可造成嚴(yán)重的陰道及會(huì)陰裂傷。
3、處理
因多數(shù)枕后位能自然轉(zhuǎn)成前位娩出,但需時(shí)較久,故必須耐心等待,注意觀察宮縮、產(chǎn)程的進(jìn)展及胎心音的變化。對產(chǎn)婦要多加安慰鼓勵(lì),注意防治衰竭及脫水。如進(jìn)展順利,可聽任自產(chǎn)。如宮口開全超過2小時(shí),兒頭已達(dá)坐骨棘,應(yīng)考慮手術(shù)助產(chǎn)??捎锰ヮ^吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。深橫阻滯者,可用胎頭吸引器或?qū)侯^轉(zhuǎn)為枕前位或正枕后位始能娩出。會(huì)陰較緊者,尤其是初產(chǎn)婦,必須作較大的會(huì)陰側(cè)切,以免造成深度撕裂。
如并發(fā)宮縮乏力,胎頭遲遲不下及宮口不擴(kuò)張者,或有頭盆不稱現(xiàn)象者,均應(yīng)及時(shí)剖宮取胎。
三、橫位
橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外,正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產(chǎn)。如不及時(shí)處理,可造成子宮破裂。故情況多較嚴(yán)重,處理較困難,對母子危害較大。
1、原因
橫位的發(fā)現(xiàn),多與頭盆不稱致兒頭進(jìn)入骨盆腔困難有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多或雙胎,也可出現(xiàn)橫位產(chǎn)。少數(shù)可因前置胎盤或腫瘤等妨礙兒頭進(jìn)入盆腔而引起。
2、診斷
1)腹部檢查 外形呈橫橢圓形,子宮底部較低,恥骨聯(lián)合上方空虛,在腹部一側(cè)可觸到大而硬的胎頭,對側(cè)為臀,胎心在臍周兩旁最清晰。
2)肛查或陰道檢查 在臨產(chǎn)初期,先露部較高,不易觸及,當(dāng)宮口已擴(kuò)開。由于先露部不能緊貼骨盆入口,致前后羊水溝通,當(dāng)宮縮時(shí),宮頸口處胎膜所承受的壓力很大,易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。
3、臨床經(jīng)過
分娩初期,因先露部高,子宮下段缺乏直接的壓迫刺激,故常出現(xiàn)宮縮乏力。由于先露部不能緊貼骨盆入口,致前后羊水溝通,當(dāng)宮縮時(shí),宮頸口處胎膜所承受的壓力很大,易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。
羊水流出后,胎體緊貼宮壁,宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng),胎肩被擠入盆腔,胎臂可脫出于陰道口外,而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上,稱為“忽略性橫位”。此時(shí)由于羊水流失殆盡,子宮不斷收縮,上段愈來愈厚,下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂。由于失血、感染及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等,可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。多數(shù)胎兒因缺氧而死亡。有時(shí)破膜后,分娩受阻,子宮呈麻痹狀態(tài),產(chǎn)程延長,常并發(fā)嚴(yán)重宮腔感染,甚至出現(xiàn)中毒性休克。
4、處理
1)妊娠期:妊娠7個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)橫位時(shí),應(yīng)首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄,可試將橫位轉(zhuǎn)成為頭位或臀位。
2)分娩期:根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強(qiáng)弱、宮頸口擴(kuò)張程度、胎兒是否存活、有無并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。
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